FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN PROYECTO BÚHO 2009 EN EL CLUB SOCIAL DE SIMÓN VERDE PARA NO SOCIOS

Por favor, rellenen el formulario utilizando mayúsculas. Muchas gracias.


DATOS DEL PADRE/ MADRE/ TUTOR


Apellidos del padre/ madre/ tutor:

Nombre del padre/ madre/ tutor:

NIF :

Tlf. del trabajo:
Tlf. Particular:
Tlf. móvil:

Apellidos del cónyuge:

Nombre del cónyuge:

NIF del cónyuge:

Tlf. del trabajo:
Tlf. Particular:
Tlf. móvil:

Domicilio:
Población:
Código Postal:
   
Nº de hijos que inscribe:

E-mail:

  Repetir E-mail:




Escribir a continuación el texto que aparece en la imágen:




DATOS DE LOS HIJOS/AS PARTICIPANTES

Nombre del 1er hijo/a:
Apellido1:

Apellido2:

DNI:

Año de nacimiento:

Nº de la S. Social:
 
PRECIOS: 21€ de matrícula inicial.
Horario base
Horario Servicio de Acogida
Precio sin comedor
Precio con comedor
OPCION A
9,00-14,00
8,30-9,00/14,00-14,30hrs.
59,00 €
99,00 €
OPCION B
9,00-14,00
8,00-9,00/14,00-15,00hrs.
65,00 €
105,00 €
OPCION C
9,00-14,00
7,30-9,00/14,00-15,30hrs.
70,00 €
110,00 €
 

Seleccione la/s semanas que solicita y señale si desea Servicio de Comedor y/o de Acogida en dicha/s semana/s:

 
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21€ de matrícula
Semanas seleccionadas 9,00-14,00hrs. y S. de Acogida de 8,30-9,00|14,00-14,30hrs.

S. de Acogida de 8,00-8,30hrs. | 14,30-15,00hrs.

S. de acogida de 7,30-8,30hrs. | 14,30-15,30hrs.

comedor
Semana del 23 al 26 de Junio:
48,00€
5,00€
10,00€
34,00€
Semana del 29 de junio al 3 de Julio:
59,00€
6,00€
11,00€
40,00€
Semana del 6 al 10 de Julio:
59,00€
6,00€
11,00€
40,00€
Semana del 13 al 17 de Julio:
59,00€
6,00€
11,00€
40,00€
Semana del 20 al 24 de Julio:
59,00€
6,00€
11,00€
40,00€
Semana del 27 al 31 de Julio:
59,00€
6,00€
11,00€
40,00€

DATOS MÉDICOS:

¿Padece alguna enfermedad, alergia o tiene alguna necesidad especial? ¿Es alérgico a algún medicamento?. Durante la estancia en el campamento ¿tiene que medicarse?. Si es así, indique el nombre del medicamento, horario de tomas...


Los medicamentos a administrar durante la estancia deberán ser aportados por los padres.

OBSERVACIONES:



RENOVACIÓN: Seleccione si desea renovar o ampliar una inscripción ya realizada este verano.


Autorizo a mi hijo/a a participar en los reportajes gráficos y audiovisuales que diferentes medios de comunicación, puedan realizar en el marco de las actividades de Proyecto BÚHO y su posterior difusión en los citados medios.


Quiero comprar una camiseta adicional con un coste de 6€.

 

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He leído y acepto el pliego de condiciones.