FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN PROYECTO BÚHO 2009 EN EL CLUB SOCIAL DE LA MOTILLA PARA SOCIOS

Por favor, rellenen el formulario utilizando mayúsculas. Muchas gracias.


DATOS DEL PADRE/ MADRE/ TUTOR


Apellidos del padre/ madre/ tutor:

Nombre del padre/ madre/ tutor:

NIF :

Tlf. del trabajo:
Tlf. Particular:
Tlf. móvil:

Apellidos del cónyuge:

Nombre del cónyuge:

NIF del cónyuge:

Tlf. del trabajo:
Tlf. Particular:
Tlf. móvil:

Domicilio:
Población:
Código Postal:
   
Socio:
Sí     No
Nº de socio:
 
   
Nº de hijos que inscribe:

E-mail:

  Repetir E-mail:




Escribir a continuación el texto que aparece en la imágen:




DATOS DE LOS HIJOS/AS PARTICIPANTES

Nombre del 1er hijo/a:
Apellido1:

Apellido2:

DNI:

Año de nacimiento:

Nº de la S. Social:
 
PRECIOS: 18€ de matrícula inicial.
Horario base
Horario Servicio de Acogida
Precio
OPCION A
9,00-14,00
8,45-9,00/14,15-14,30hrs.
48,00 €
 

Seleccione la/s semanas que solicita:

 
18€ de matrícula
emanas seleccionadas 9,00-14,00hrs. y S. de Acogida de 8,15-9,00|14,00-14,45hrs.
Semana del 23 al 26 de Junio:
39,00€
Semana del 29 de junio al 3 de Julio:
48,00€
Semana del 6 al 10 de Julio:
48,00€
Semana del 13 al 17 de Julio:
48,00€
Semana del 20 al 24 de Julio:
48,00€
Semana del 27 al 31 de Julio:
48,00€
Semana del 31 de Agosto al 4 de septiembre:
48,00€

DATOS MÉDICOS:

¿Padece alguna enfermedad, alergia o tiene alguna necesidad especial? ¿Es alérgico a algún medicamento?. Durante la estancia en el campamento ¿tiene que medicarse?. Si es así, indique el nombre del medicamento, horario de tomas...


Los medicamentos a administrar durante la estancia deberán ser aportados por los padres.

OBSERVACIONES:



RENOVACIÓN: Seleccione si desea renovar o ampliar una inscripción ya realizada este verano.


Autorizo a mi hijo/a a participar en los reportajes gráficos y audiovisuales que diferentes medios de comunicación, puedan realizar en el marco de las actividades de Proyecto BÚHO y su posterior difusión en los citados medios.

 

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He leído y acepto el pliego de condiciones.